Glaucoma

Il glaucoma é una malattia del nervo ottico nella quale si verifica una perdita caratteristica delle fibre, con incremento dell’escavazione della papilla ottica e riduzione del campo visivo.

Il nervo ottico collega l’occhio al cervello permettendo all’immagine di essere percepita. La papilla ottica, visibile all’esame del fondo dell’occhio, é la porzione intraoculare del nervo ottico. Il campo visivo è l’insieme dello spazio percepito intorno all’occhio.

L’evoluzione naturale della malattia, non trattata, é progressiva: il campo visivo si danneggia inizialmente nelle sue parti più periferiche, poi anche nella parte centrale, fino all’esito finale, la completa cecità.

E’ fra le prime cause di cecità nel mondo, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo: si calcola che nel mondo dai 4,5 ai 9 milioni di persone siano cieche per glaucoma.

Sintomi del Glaucoma

In tutti i glaucomi, escluso il glaucoma acuto, la malattia insorge e progredisce a lungo senza che la persona noti alcun disturbo: é per questo che il glaucoma viene definito come “silenzioso ladro della vista”. Nel momento in cui ci si rende conto di avere difficoltà a vedere di lato, o in basso o in alto (difetti del campo visivo) il danno al nervo ottico é già molto avanzato.

La visione centrale viene in genere colpita per ultima ed è per questo che una persona affetta da glaucoma, pur avendo degli importanti limiti nello svolgere le abituali attività (non vedere gradini se è persa la porzione inferiore del campo visivo, urtare contro pareti o spigoli, avere difficoltà alla guida, notare parole mancanti durante la lettura), può mantenere una acuità visiva alta, anche i famosi “dieci decimi”.

É necessario sottolineare che avere un’ottima acuità visiva (“dieci decimi”) non è garanzia di un apparato visivo sano. Un semplice “esame della vista” non é sufficiente ad escludere la presenza del glaucoma.

Nel glaucoma acuto invece i sintomi sono generalmente evidenti: grave dolore oculare e arrossamento, visione ridotta, aloni colorati, cefalea, nausea e vomito. La sintomatologia è così eclatante che pazienti che giungono al pronto soccorso con un attacco di glaucoma acuto possono correre il rischio di diagnosi errata di disturbi neurologici o problemi gastrointestinali.

Le Cause

Un importante fattore di rischio é l’incremento della pressione intraoculare (la pressione dei liquidi che riempiono l’occhio), presente nell’80% dei casi. Nel restante 20% dei casi la malattia decorre in assenza di ipertensione endobulbare e viene definito glaucoma a pressione normale.

Un altro importante fattore di rischio é l’età: la probabilità di glaucoma è 0.5% a 45 anni, 1% a 60 anni, 2% a 80 anni.

Altri fattori di rischio sono la familiarità, la miopia, il diabete, il ridotto spessore corneale centrale, i traumi e gli interventi chirurgici, le malattie oculari, la ridotta perfusione del nervo ottico.

La forma di glaucoma più comune é il glaucoma primario cronico ad angolo aperto: la pressione intraoculare si alza a causa della diminuita capacità di deflusso del sistema di scarico dell’occhio. Il liquido interno all’occhio si scarica attraverso l’angolo irido-corneale, una struttura situata nella camera anteriore dell’occhio, al cui interno si trova il trabecolato, deputato al deflusso dell’umor acqueo verso i vasi sanguigni sclerali.

Nel glaucoma primario ad angolo chiuso, che costituisce meno del 20% dei glaucomi, la pressione intraoculare raggiunge rapidamente livelli molto elevati a causa dell’impossibilità del liquido intraoculare di raggiungere le vie di deflusso, per l’esclusione o chiusura dell’angolo irido-corneale. Ridotte dimensioni del bulbo oculare, ipermetropia, incremento di spessore del cristallino o dell’iride, anomalie dei rapporti fra le strutture oculari sono importanti fattori di rischio di questo tipo di glaucoma. L’insorgenza del glaucoma ad angolo chiuso è spesso improvvisa (glaucoma acuto).

Il glaucoma a pressione intraoculare normale è una neuropatia ottica del tutto simile al glaucoma primario ad angolo aperto, nel quale, presumibilmente a causa della ridotta perfusione della testa del nervo ottico, questo degenera anche in assenza di incremento della pressione endobulbare.

Il glaucoma congenito, presente alla nascita, é una forma rara ma particolarmente grave e resistente alle terapie; riconosce una eziologia malformativa dell’angolo irido-corneale.

Meno raro é il glaucoma giovanile, anch’esso di origine malformativa, causato da una malformazione meno grave rispetto a quella della forma congenita. Spesso grave e particolarmente insidioso per l’elevato rischio di omissione o grave ritardo di diagnosi.

Nel glaucoma secondario è riconoscibile una causa ben precisa dell’incremento di pressione oculare, quali ad esempio un trauma, una prolungata terapia con farmaci cortisonici, un intervento chirurgico oculare.

Se la causa del glaucoma è un’altra patologia oculare, quale ad esempio un’uveite, si parla di glaucoma complicato.

Un glaucoma particolarmente aggressivo e di difficile gestione è il glaucoma neovascolare, complicato per lo più ad una patologia oculare ischemica cronica come l’occlusione venosa retinica o la retinopatia diabetica.

La Diagnosi

Il sospetto diagnostico viene posto durante una visita medica specialistica oculistica completa, comprensiva di esame del segmento anteriore dell’occhio, esame del fundus oculi per la valutazione della testa del nervo ottico, e tonometria (la misurazione della pressione intraoculare).

Essendo nella maggior parte dei casi il glaucoma asintomatico, é assolutamente raccomandabile per la prevenzione del glaucoma che tutte le persone di 40 anni o più si sottopongano ad una visita oculistica periodica, con una frequenza differente in relazione all’età ed ai fattori di rischio.

La diagnosi viene posta a seguito di esami di approfondimento quali: campo visivo, gonioscopia (la valutazione dell’angolo irido-corneale), curva tonometrica diurna, pachimetria corneale, tomografia ottica a luce coerente (OCT) o altri esami per lo studio della morfometria papillare e dello strato delle fibre nervose peripapillari (RNFL).

Quando deve avvenire la diagnosi per il glaucoma?

Il principale fattore di rischio di cecità da glaucoma é un difetto avanzato del campo visivo al momento della diagnosi. Il trattamento del glaucoma consente in molti casi di arrestare, o almeno di rallentare, la progressione della malattia, ma non di recuperare la funzione persa: il danno glaucomatoso, una volta instaurato, é irreversibile.

Per questo motivo é essenziale che la diagnosi sia precoce e che il trattamento possa iniziare prima che il danno irreversibile sia avanzato. Tutto questo allo scopo di avere le migliori possibilità non solo di evitare la cecità, ma anche di garantire la conservazione della migliore funzione visiva.

Come si monitora l’andamento del glaucoma?

Una volta fatta la diagnosi, il medico imposta la terapia e consiglia delle visite di controllo e degli esami di controllo necessari per monitorare la risposta alla terapia e la velocità di progressione della malattia, ed il rischio individuale di menomazione funzionale e di cecità.

Essendo il glaucoma una malattia cronica il monitoraggio deve continuare per tutta la vita, non solo se la malattia é curata con la terapia medica con colliri, ma anche se é stata curata con successo con un trattamento laser o chirurgico.

Il campo visivo é l’esame essenziale per il monitoraggio del glaucoma, perché permette di monitorare direttamente la funzione del nervo ottico; la misurazione della pressione oculare è un altro esame molto importante perché permette di misurare la risposta alle terapie.

Frequenza dei controlli e dell’esame del campo visivo

In relazione al rischio individuale di progressione il medico oculista suggerisce di volta in volta la scadenza del controllo successivo: abitualmente sono consigliabili da una a tre visite all’anno. Per quanto riguarda la frequenza dell’esame del campo visivo, secondo le Linee Guida della Società Europea per il Glaucoma (EGS) sono necessari almeno due esami per identificare lo stato di partenza del campo visivo, ed altri 3 esami ogni 2 anni; per identificare la progressione del danno è necessaria la conferma in uno o due campi visivi successivi (European Glaucoma Society, Terminologia e Linee Guida per il Glaucoma, 3° Edizione, consultabile integralmente in lingua italiana al sito www.eugs.org). In generale l’esame deve essere ripetuto da 1 a 3 volte all’anno, con frequenza maggiore in caso di maggior rischio di progressione del danno e di minore ripetibilità dei risultati.

I Trattamenti

Il glaucoma é una malattia cronica (come l’ipertensione arteriosa) e come tale non può guarire definitivamente, mentre può e deve assolutamente essere curato per evitare la progressione alla menomazione visiva ed alla cecità. Diversi studi hanno dimostrato che ridurre la pressione oculare riduce significativamente il rischio di progressione del glaucoma: il glaucoma é una malattia curabile ed il trattamento permette di evitare la progressione della malattia in più della metà dei casi, e di evitare la cecità bilaterale nel 90% dei casi. E’ importante ricordare che il controllo ed il trattamento della malattia dovranno continuare per tutta la vita.

La terapia iniziale è abitualmente medica: il medico specialista oculista prescrive uno o più colliri che riducono la pressione intraoculare ed il paziente deve instillare una goccia di collirio nell’occhio una o più volte al giorno, secondo la prescrizione del medico, tutti i giorni. La regolarità nell’assunzione della terapia é fondamentale perché questa possa essere efficace.

Quando la terapia medica non è sufficiente a ridurre la progressione del danno (in qualunque fase, dal glaucoma iniziale a quello avanzato), si ricorre a trattamenti laser parachirurgici e/o all’intervento chirurgico.

I trattamenti laser parachirurgici eseguiti in Humanitas Mater Dominui sono:

• Argon laser trabeculoplastica (ALT)
• Iridoplastica
• Iridotomia, anche a scopo profilattico negli angoli irido-corneali occludibili

Gli interventi chirurgici eseguiti in Humanitas Mater Domini sono:

• Trabeculectomia protetta
• Sclerectomia profonda
• Impianto di mini-shunt (Ex-PRESS®)
• Needling della bozza filtrante con antimetaboliti, nel caso di fallimento di pregresse chirurgie per esiti cicatriziali
• Impianto di protesi drenanti (ad esempio di Baerveldt) nei glaucomi refrattari
• Chirurgia della cataratta in casi particolari può essere sufficiente a ridurre la pressione intraoculare o può agevolare l’esecuzione dell’intervento chirurgico per glaucoma.

La Prevenzione

Prevenzione primaria per il glaucoma

Una vera e propria prevenzione primaria, cioè un’azione sull’ambiente o sul comportamento delle persone allo scopo di evitare l’insorgenza della malattia, non é facile da attuare.

Ad esempio sono stati pubblicati nel 2013 i risultati dell’importante studio epidemiologico AREDS (Age Related Eye Diseases Study), lo stesso studio che ha dimostrato che alcuni integratori alimentari possono ridurre significativamente il rischio di degenerazione maculare avanzata in casi selezionati, che purtroppo hanno dimostrato che gli stessi integratori alimentari non permettono di ridurre la pressione oculare, il principale fattore di rischio del glaucoma.

Questi risultati non supportano l’impiego sistematico di integratori alimentari da parte di persone sane allo scopo di ridurre il rischio di insorgenza del glaucoma.

Questo non significa che sia stata dimostrata l’inutilità degli integratori alimentari nel glaucoma, una volta diagnosticato.

Esistono molti dati che dimostrano che una dieta corretta, corrette abitudini di vita quali evitare il fumo, fare regolarmente un moderato esercizio fisico, mantenere un peso corporeo controllato, sono tutti elementi protettivi rispetto alla progressione del galucoma.

Prevenzione secondaria: diagnosi precoce, possibile e necessaria

Per prevenzione secondaria si intende individuare una malattia quando ancora non da sintomi evidenti: il paziente ne è affetto, ma non sa di esserlo.

La prevenzione secondaria del glaucoma é non solo possibile, ma assolutamente necessaria e consiste nella diagnosi precoce, essenziale per ridurre il rischio di cecità e di menomazione funzionale.

É stato ampliamente dimostrato che il principale fattore di rischio di cecità nel glaucoma é l’entità del danno del campo visivo al momento della diagnosi: diagnosi precoce vuole dire diagnosi nel momento in cui sono presenti solamente danni iniziali del campo visivo.

Il problema della mancata diagnosi, soprattutto nelle malattie che non danno grossi segni di sé, quali il glaucoma, è reale: uno studio epidemiologico realizzato in Italia sui residenti ad Egna-Neumarkt (1998) ha riscontrato che solo il 13.3% dei soggetti affetti da glaucoma o ipertensione oculare avevano già avuto la diagnosi. Circa l’87% delle persone erano quindi ad elevato rischio di cecità per una malattia curabile come il glaucoma, semplicemente perché non era stata fatta la diagnosi.

Come fare la diagnosi precoce?

E’ sufficiente una visita medica oculistica, che non é un semplice esame dell’acuità visiva. Vedere 10/10 significa avere un’ottima acuità visiva, ma non garantisce assolutamente di non essere affetti da glaucoma. Fino agli stadi pre-terminali il glaucoma può progredire lasciando intatta la visione centrale ed i 10/10 di acuità visiva.

E’ assolutamente raccomandabile che tutte le persone di 40 anni o più si sottopongano ad una visita oculistica periodica, con una frequenza differente in relazione all’età ed ai fattori di rischio. Ad esempio il protocollo proposto dalla Società Oftalmologica Italiana per la prevenzione del glaucoma prevede una visita oculistica all’età di 40 anni, e quindi una visita ogni 4 anni fino ai 50 anni. Dopo i 50 anni una visita oculistica ogni 2 anni. La frequenza delle visite deve essere maggiore in presenza di fattori di rischio, quali ad esempio:

• persone che hanno in famiglia uno o più precedenti di glaucoma
• miopi elevati, ipermetropi elevati
• persone che assumono farmaci steroidei
• diabetici
• persone sospette per glaucoma in base ai risultati di precedenti accertamenti, in quanto portatrici di specifici fattori di rischio, quali pressione oculare superiore alla media, spessore centrale corneale inferiore alla media, alterata morfologia della papilla ottica, alterazioni isolate del campo visivo, alterazioni anatomiche specifiche (sindrome pseudoesfioliativa, dispersione pigmentaria, angolo irido-corneale stretto).