ll mieloma é un tumore che colpisce le cellule contenute nel midollo osseo che hanno la funzione di produrre gli anticorpi necessari a combattere le infezioni: le plasmacellule. Il mieloma multiplo é caratterizzato dalla produzione anomala di una proteina simile ad un anticorpo ma senza le sue prerogative di difesa immunologica; tale proteina può causare aumento della viscosità del sangue e provocare danni ai reni; inoltre la crescita anomala delle plasmacellule tumorali a livello del midollo osseo può provocare una riduzione della normale produzione di cellule emopoietiche (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) causando anemia (con conseguente astenia e stanchezza), diminuzione dei globuli bianchi con predisposizione alle infezioni e piastrinopenia con aumento del rischio emorragico. Le plasmacellule tumorali, inoltre, producendo particolari sostanze che alterano il fisiologico metabolismo osseo, determinano fragilità ossea con conseguente comparsa di dolori ossei e aumentato rischio di fratture e crolli vertebrali.
Il mieloma multiplo non é una malattia ereditaria.
Le cause di questa patologia non sono ancora state stabilite con certezza, ma sono stati individuati dei fattori di rischio, tra cui l’età (la maggior parte dei pazienti ha oltre 50 anni), la preesistenza di una gammapatia monoclinale di un certo significato (MGUS) e l’esposizione a radiazioni o solventi chimici.
La Diagnosi
I pazienti sono innanzitutto sottoposti ad analisi cliniche allo scopo di determinare la presenza di proteine monoclonali (CM) nel sangue e nelle urine: le cellule del mieloma infatti producono un quantitativo insolito di proteine M (il cosiddetto picco monoclonale quando si trovano nel sangue o proteina di Bence-Jones quando si trovano nelle urine).
Vengono eseguite anche altre analisi del sangue e delle urine allo scopo di perfezionare la diagnosi e di potenziare le capacità dell’ematologo di monitorare la risposta del paziente al trattamento. Una percentuale compresa tra l’1 e il 2% dei pazienti affetti da mieloma sono privi di proteine M e la loro diagnosi é di mieloma non secernente.
Un agoaspirato midollare e/o una biopsia osteomidollare consentono di valutare la percentuale di infiltrazione patologica di plasmacellule ne lmidollo e di effettuare tipizzazione immunofenotipica, citogenetica e molecolare delle plasmacellule neoplastiche.
Vengono inoltre effettuate radiografie per ricercare lesioni litiche, ossia le aree indebolite dello scheletro. Se le radiografie non mostrano lesioni ma il paziente lamenta dolori ossei, si eseguono RMN, TAC o PET-TAC.
Per una diagnosi di mieloma multiplo, le plasmacellule devono costituire almeno il 10% delle cellule del midollo osseo del paziente. Deve inoltre essere presente la proteina M nel sangue o nelle urine (tranne che nel mieloma non secernente).
Livelli di rischio per il mieloma multiplo
Una volta conclusi gli accertamenti, viene definita la classificazione di rischio sulla base di un Sistema di Stadiazione Internazionale (ISS, International Staging System).
Per i pazienti con presenza di proteina M nel sangue, o nelle urine, non affetti da mieloma, può essere formulata la diagnosi di gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) oppure di mieloma multiplo indolente (“smoldering”). Queste situazioni non necessitano di trattamento ma, potendosi trasformare in mieloma multiplo sintomatico, devono essere tenute sotto stretto controllo.
I Trattamenti
Sebbene non esista una cura, numerosi trattamenti efficaci possono prolungare la sopravvivenza e migliorare enormemente la qualità della vita dei pazienti.
Per i pazienti affetti da mieloma multiplo asintomatico, non vi é indicazione ad alcun trattamento: in questi casi, il paziente è soggetto a controlli frequenti per verificare l’eventuale evoluzione in mieloma multiplo sintomatico.
Le scelte terapeutiche iniziali dipendono essenzialmente dall’età del paziente, da alcune caratteristiche cliniche e dalla presenza di eventuali altre malattie.
Pazienti non idonei al trapianto
I pazienti non idonei al trapianto di cellule staminali per età o patologie collaterali ricevono in genere una terapia di combinazione tra farmaci chemioterapici e farmaci biologici.
Pazienti candidati al trapianto
I pazienti candidati al trapianto di solito di età non superiore ai 65 anni, vengono inizialmente sottoposti ad un trattamento con cicli polichemioterapici per consentire di eliminare la maggior parte delle cellule neoplastiche. In seguito, se possibile e con l’ausilio di particolari attrezzature (i separatori cellulari), si raccolgono le cellule staminali dal sangue periferico del paziente.
Le cellule raccolte vengono congelate a –120°C e possono essere usate anche dopo anni. L’intera procedura è solitamente ben tollerata dai pazienti.
Trapianto di cellule staminali
Il trapianto di cellule staminali autologhe comporta la reinfusione dei progenitori ematopoietici del paziente stesso (cellule staminali autologhe) per rendere possibile una chemioterapia a dosaggio molto elevato. Anche se il trapianto di cellule staminali non é in grado attualmente di guarire il mieloma, influenza la sopravvivenza dei pazienti.
Per ciascun paziente idoneo vengono raccolte, se possibile, un numero di cellule staminali sufficienti per effettuare due trapianti. I pazienti che non rispondono del tutto a un primo trapianto possono così sottoporsi ad un secondo; chi invece ottiene una risposta ottima o completa con il trapianto iniziale viene tenuto sotto osservazione o, talvolta, invitato a partecipare ad un protocollo di ricerca clinica volto a studiare la terapia di mantenimento. L’opzione di un secondo trapianto viene tenuta di scorta in caso di recidiva.
Trattamento del mieloma recidivato
Quasi tutti i pazienti affetti da mieloma sono destinati ad avere una recidiva. Se questa si presenta a distanza di più di sei mesi dall’interruzione della terapia, di solito si riprende il regime chemioterapico iniziale. Si può raccomandare il trapianto a quei pazienti per i quali sono già state raccolte e conservate le cellule staminali.
I farmaci consigliati variano in base alla gravità della recidiva.
Un paziente giovane con mieloma recidivato può anche essere avviato a un programma di trapianto allogenico da fratello/sorella compatibile oppure da donatore volontario.
I pazienti candidati di trapianto con cellule staminali vengono indirizzati da Humanitas Mater Domini presso i Centri Trapianti di Midollo Osseo con i quali collabora l’Istituto.
Trattamento delle complicanze del mieloma
In caso di fratture ossee, può essere necessario un intervento chirurgico. Per prevenire ulteriori danni alle ossa, tutti i pazienti con mieloma seguono un trattamento con bifosfonati. In caso di dolore osseo dovuto alla presenza di malattia nelle vertebre, è possibile iniettare nel corpo vertebrale sostanze cementanti (vertebroplastica o cifoplastica): la scomparsa del dolore è in genere rapida e può durare a lungo. I pazienti con compressione del midollo spinale possono essere trattati con steroidi, radiazioni o, raramente, con la chirurgia.
L’ipercalcemia (eccesso di calcio nel sangue in concentrazioni patologiche) rappresenta spesso una vera urgenza medica, ma può essere prontamente trattata con idratazione e steroidi e somministrazione di bisfosfonati. Si possono inoltre prescrivere farmaci aggiuntivi per trattare il danno renale e l’anemia o per prevenire le infezioni.